プロフィール

ゆかり

  • Author:ゆかり
  • 0歳の頃からアトピー。劇悪化して12年。1970年生まれの既婚・子無し、元看護師です。
    2005年に、アメリカにアトピー治療に行き、2007年6月、完治状態に至りました。
    現在は専業主婦です。

    同じ渡米治療をされた方のブログリンクを募集しています。是非ご一報ください。
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    講演会2016-5

    新年、明けましておめでとうございます。
    どんな一年になるかかわかりませんが、平穏無事に過ぎますように、と願っています。

    さて講演会の続きです

    ーーーーーーーーーーーーー
    FAQ

    Q:5%の困難化するケースになるのが不安です。事前に何か出来る事はあるのでしょうか?

    A:アメリカで治療を終えた後、どの患者が安定に困難するのかを特定するのは難しい事です。
    いつも世界を制するベルカーブを思い出して下さい。ベルカーブを使えば約15%の患者が困難すると推測出来ますが、我々の患者は5%あたりなので良い数字です。

    幸い、このグループの患者はサイクロスポリンやドゥプリマブなどの治療法もあり有望なお薬も研究中です。

    これらの問題を研究課題として観察し、我々と似た意見になっています。困難化する病気の原因は:

    特に子供の頃の全体的な疾患の重症度
    遅発性の疾患
    幼児期の治療欠如
    どの年齢でも日本患者特有の不適切な治療とスキンケア、長期間と広範囲の強度ステロイド外用剤使用

    Q:ドクターマセソンは日本の患者にドゥプリマブは使用しますか?

    A:利用可能になった時には特定の患者様には喜んで使います。
    使用はアメリカでのコストや日本で入手可能になるかどうかによります。
    又、スキンケアと同時に行う必要があり、両方行う事によって良い結果が出ます。
    我々は治験患者でこれらの結果を見てきています。

    Q:ステロイド外用剤(TCS)の正しい使い方は?

    A:これらのお薬に対しては不思議と両国に誤解が存在するようです。口径剤、注射のコルチコステロイドは我々が使用しており、正しく使うととても安全なお薬です。

    炎症を抑えるためと患者の皮膚をリセットするために使用されており、メンテナンスを始める事、もしくはメンテナンスに戻る事のために使います。どうして我々が使用する安全なのかと言うのは、継続的に使用しないのと短い期間しか使わないと副腎の機能を低下させません。これらはメンテナンスとしては使わずにレスキュー、もしくはリバウンドコントロールの時にしか使いません。

    我々が使用するコルチコステロイド外用剤は弱から中度の強さです。唯一例外で使用している強度の物は手だけに少し使います。断続的に使用し、絶対に継続的には使用しません。これらの商品に問題が生じる時は継続的に使用したり、強度のステロイド外用剤を使用した時です。その結果さまざまな問題を起こす事があり、副腎機能の低下、白内障、肉割れ、永久的な皮膚の薄み、リバウンドとアトピーが徐々に悪化する事です。

    我々の患者達は安全で効果的な外用剤の使い方を教育されており、口径剤と注射薬は私からの指示が必要です。

    更に興味深い研究がJAADに載ってあり、我々の渡米患者に使っているTACの筋肉注射から視床下部下垂体副腎系への作用を調べる記事がありました。

    2回の注射を6週間の期間を開けて投与した結果、二次的な副腎機能低下はどの患者にも診られなかった。

    我々が日本の患者から診られる高頻度の問題が、日本の医師から処方されている長期間低用量のプレドニゾンによって副腎機能低下している方達です。

    どうしてこのような事態になっているか見当つきませんが、このお薬の使い方を全く誤っています。利点がほぼ無く、患者へ問題を起こすだけです。アメリカでの滞在が伸び、安全に量を下げていきお薬から離脱するのに数ヶ月は掛かります。
     
    ーーーーーーーーーーーーーー
    相変わらず、ステロイドに対する質問は多いな、と思います。
    今回、治療検討中の患者さんと色々お話しする機会がありましたが、やはりステロイドを気にしていました。

    研究結果は興味深いですよね。筋肉注射でステロイドを使用した患者さんたちが(6週間空けて)2回も使って副腎に全く問題なかったというものです。
    ところが日本の皮膚科の先生が処方する毎日5mg程度の低量処方では、副腎機能が低下している、というのです。「セレスタミン」の名前も出てきていました。セレスタミンはステロイドを少量含んでいるので、長期に渡って服用すると、副腎機能が低下します。
    量の問題ではなく使い方の問題なのは明らかです。

    治療が難治化するケースは全体の5%程度という事ですが、これ、渡米する患者さんの全員が日本では匙を投げられた患者さん達なので、データとしては凄いと思います。
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    講演会2016-4

    続きです。
    今回はなんと「子供のスキンケア」について。

    ーーーーーーーーーーーーー
    子供に対するスキンケアの重要性

    アトピー性皮膚炎は子供に一番良く診られる慢性皮膚疾患です。
    10~20%の子供達が持っている
    その中で成人AD化するのは20~30%の人達
    1~2%の大人達が持っている

    表皮バリア障害と免疫障害との関連性を
      理解する事が重要。

    不正常なバリアは:
    反応を起こすアレルゲンや細菌が侵入する事により免疫障害を悪化させる
    水分が蒸発する事により皮膚が乾燥し、痒み、引っ掻きや免疫障害の悪化に繋がる。

    表皮バリア障害に対する治療はスキンケアです。
    子供に対する良いスキンケアとは:
    毎日のお風呂やシャワーで皮膚に水分を戻し
    安全なクレンザー(石鹸では無い)で体を洗い
    すぐに保湿剤で皮膚にバリアを張り
    薄めたハイター風呂を毎日か1週間に2回
    殺菌効果
    抗炎症効果
    再感染を起こす子供にとって得に効果あり

    トリガーを避ける:
    良くある刺激物(石鹸、ウール素材、など)
    極度な温度差
    証明されているアレルゲン(食べ物など)
    安全な洗濯方法で衣類を洗う(衣類、ベッディングなど)

    炎症の治療:
    中~弱のステロイド外用剤を慎重に使う
    断続的に使い、ずっと連続では使わない
    常に感染を監視し、必要な場合はすぐに治療する

    強度のステロイド外用剤(TCS)
    AD治療、特に子供には絶対使えません。
    アメリカでは医療過誤になります

    最近にあった新生児に対する二つの研究:
    新生児で乾燥肌の表皮水分損失(TEWL)を測る事によりADの予測が出来る
    予防的なスキンケアを対象研究で生後2日から
    スタートした結果、ADを50%減少

    現在の研究成果ではスキンケアを早く導入するだけでAD、もしくわADのリスクを持っている新生児の免疫障害を起こす遺伝子に影響する。

    スキンケアを怠っていたり、不十分、もしくは的確な治療でない場合、免疫障害が永久的に“ハードワイヤー”“結線・有線”化する。

    大切なメッセージです。ADのリスクを持っている新生児には接触的なスキンケアが非常に重要です。

    ーーーーーーーーーーーー
    新生児の研究はとても興味深かったです。研究では生まれてすぐに肌の水分量を測定して、少ない子には生後二日目からスキンケアを開始して、とても良い成果が得られたという研究ですよね。

    遺伝子というと、持って生まれるとずっと一生変わらない、というイメージがあると思いますが、ドクターはこう表現していました。コンピューターでいう、遺伝子は「ハード」で治療は「ソフト」と。遺伝子は変わらないけれど、治療によって発現状況を変える事が出来ると。
    だからアトピー遺伝子を持って生まれてきても、早期からスキンケアなどの治療を開始すれば、アトピー出現を阻止するだけでなく、将来起こり得る免役障害をも防ぐ事が出来る、と。
    赤ちゃんの時のケアがものすご~~~く大事だという事が近年の研究でどんどん明らかになってきている、という事でした。

    今年も残り少しになってきました。
    風邪が流行っているようなので、水分と電解質補給はこまめにしてくださいね。OS-1など買い置きして、年末年始に備えてください。
    今年も一年、ありがとうございました。来年もどうぞよろしくお願いします。

    講演会2016-3

    続きです

    ーーーーーーーーーーーーー
    米国でのアトピー性皮膚炎治療重要点は?

    ・患者の細かいアトピー過去歴を入手…発症年齢、炎症のタイプと箇所、治療過去歴と生活環境

    ・患者の皮膚炎タイプ、重症度と箇所を診察
      過去歴、経験とアレルギー検査を基にトリガーを探す
      患者へスキンケアプログラムの教育を始める、クレンジング、皮膚水分補給入浴、皮膚バリアの維持とハイター風呂

    ・重症度の炎症には全身投与薬(体の中)、コルチコステロイドは注射か経口薬で投与
      強いステロイド外用剤を塗布している日本人患者であれば、リバウンド治療プログラムが必要
      細菌からの感染を起こしている場合は皮膚と鼻の穴も治療
      イミュノセラピーを開始
    ・ステロイド外用剤は中から弱レベルを使い、中断期間を作りながら弱い炎症を抑えるためにメンテナンスとして使用する。

     治療の始めは頻繁に診察し、経過を観察する。その都度、個人に合わして調節する。

     感染の疑いや重度の炎症が起こった場合はすぐに皮膚科へ連絡する

    ーーーーーーーーーーーーーーー
    これらは、渡米してドクターマセソンが行なう治療ですね。ご存知の方も多いでしょう。

    今回、日本人医師の白澤先生が皆さんの前で色々お話しくださったのですが、その中で、アメリカの治療と日本の治療について違いをお話しくださいました。
    日本のマニュアルとアメリカのマニュアルでは実は差がないのに、なぜ日本はこんな状況になってしまうのか?という事でした。治療前に多くの方が気になる所でもあるし、周囲からの反対の時も疑問を投げかけられる所です。なぜ同じ治療が日本では出来ないのか?と。

    白澤先生がおっしゃるには、まず日本では圧倒的に一人にかける時間が短いので、きめ細かく問診したり、環境について指導したりする事が出来ない。その為、ついついステロイドを処方して帰してしまうようになる。
    また、ステロイドの使い方も、ドクターマセソンは大胆に使っているようにみえるが、日本でも内科など他の領域ではステロイド125mgとか普通に使うので(白澤先生の専門は呼吸器です)、特別心配しないけれど、皮膚科領域では使う事が殆どないので、ドクターマセソンの治療は「トンデモナイ!!」という風に見えてしまうでしょう。

    という事でした。
    私からこの点について少し言わせてもらうと、アメリカでは医療費が高いために、少しの薬で最大の効果をあげなければならなかったり、治療を長引かせるのはいけないというプレッシャーがあるので(訴訟がすぐに起こる)、初診の段階から問診でしっかり把握し、環境指導や薬の塗布の仕方などの指導が早期から早く行なわれるのではないかと思います。
    日本ではパッと見て、
    「あ、アトピーだね。薬出すから塗っといてね。治らなかったらまた来て~」
    ですもんね。
    初診から差が出るし、正直、問診を軽視している先生たちも少なくないです。
    そうした積み重ねが今日を招いていると思います。

    白澤先生が言うには、日本の医療レベルは世界でもかなり高い方、という事でしたが、実はアメリカが高すぎるんです。アメリカから見たらどの国の医療レベルも低いでしょう。
    ま、私たちが気にかけるべきは、日本の医療レベルの高低ではなく、自分のアトピーが治るかどうかという事なので、日米の医療レベルについては、あまり悩まないでほしいと思います。

    講演会2016-2

    2回目です。

    ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー
    成人アトピー性皮膚炎とさまざまな自己免疫疾患
    ジャーナル・オブ・アメリカン・アカデミー・オブ・ダーマトロジー

    アトピー性皮膚炎と自己免疫疾患の
    関連性に対する積み重なる証拠
     
    8112人の成人AD患者とADを患っていない40,500人を対象とし、
    この二つのグループに対して自己免疫疾患の比較

    ADグループは自己免疫疾患12種類中の11種類に関連性があり
    過去に喫煙していた患者の方が非喫煙者よりもかなり確率が高い

    最も頻繁な皮膚自己免疫疾患
    円形脱毛症 非AD患者の 26倍
    白斑     非AD患者の 18倍
    慢性蕁麻疹 非AD患者の  8倍

    自己免疫疾患その他:
    炎症性腸疾患
    リウマチ性疾患
    腎疾患

    結論:
    AD患者は自己免疫疾患になりやすい
    禁煙する事を勧める

    観察:
    我々のAD患者にも診られる
    平均発症年齢は30~40歳
    ADとは別に症状が進行する
    ADのコントロールにより、白斑が軽減される事もある

    ーーーーーーーーーーーーーーーーー
    ちょっとわかりにくいと思うので、簡単に解説します。

    「最も頻繁な皮膚自己免疫疾患
    円形脱毛症 非AD患者の 26倍
    白斑     非AD患者の 18倍
    慢性蕁麻疹 非AD患者の  8倍」

    アトピー患者さんの中には、円形脱毛症や白斑(皮膚の色が白抜けしてしまう)、慢性蕁麻疹を同時に患っていらっしゃる方もいます。渡米治療の患者さんも少なくなく、会場でも「私もそう」といった声が結構聞かれました。AAJの明石さんも円形脱毛症でした。
    自己免疫疾患とアトピーは無関係ではなく、アトピー患者さんの中に自己免疫疾患が多く発生する、というデータが取れた、という事です。
    また喫煙とアトピーも深く関係し、アトピー患者さんが喫煙すると、自己免疫疾患を誘発するという事がはっきりしたという事です。

    資料にはありませんでしたが、膠原病も関係あるそうです。

    また資料に
    「自己免疫疾患その他:
    炎症性腸疾患
    リウマチ性疾患
    腎疾患」

    とありますが、アトピー患者さんの中にはこれらの疾患を患う方も多いそうです。特に「炎症性腸疾患」の所では、会場から心当たりがある、という声がいくつも聞かれました。
    よく「腸を治すとアトピーが治る」というのがネット上でも多いですね。アトピーに関連した「炎症」のメカニズムが何らかの形で腸の炎症を引き起こしている可能性も考えられます。私の推測ですが「腸を治すとアトピーが治る」のではなく、「アトピーを治すと腸が治る」という可能性もあると思いました。

    興味深いデータです。

    講演会2016-1

     さて皆さん、お待ちかねの内容です。 

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     What's new アトピー性皮膚炎 最新全身療法
    図1
    Environment :環境
    Immune Dysfunction :  免疫機能障害
    Epidermal Barrier Dysfunction : 表皮のバリア機能不全
    genetics :  遺伝的なもの

     カウンセラーの高沢さんのブログに書かれている事と重複するので省きますね。http://oregonmedicalcoordinatorllc1.blogspot.jp/
     アトピー因子を持って生まれてきても、必ずしも発症するとは限りません。環境や免疫の状態や皮膚のバリア機能や状態によって左右されます。
     
     ドゥプリマブについては、既に最後の治験に入っているそうです。

    ドゥプリマブはアトピー性皮膚炎やアレルギー疾患の原因と思われるインターロイキン4とインターロイキン13のサイトカインに対するモノクローン抗体です。
    ソノフィーとリジェネロン製薬会社が製造しています。

     講演会
     アトピー性皮膚炎に関わる免疫的なものがこんなに複雑に絡み合っているわけですが(既にここまでわかっているという事です)、ドゥプリマブは赤丸の所をターゲットにした薬だそうです。

    第3フェーズ実地、北米、ヨーロッパとアジア
    1379名の患者、中等度(50%)から高度(50%)アトピー性皮膚炎
    二つ同様実地(SOLO1とSOLO2)ドゥプリマブ投与を1週間300mg、1週間置きに300mg、もしくは偽薬で割合が1:1:1。

    測定:
    疾患重症度の医師判断
    グローバル(IGA)
    炎症箇所と重症度(EASI)
    疾患重症度の患者判断
    痒み、睡眠、不安度、鬱、生活の質

    16週目の経過:
    38%の患者が良い状態、もしくはとても良い状態
    50%の患者のEASIが75~100%上昇
    患者本人からの声も同様に上昇
    毎週と2週間置きの投与では結果の違いが無い

    16週目の安全性:
    偽薬グループ:アトピーの悪化と皮膚感染の上昇
    ドゥプリマブ:注射を打った場所の反応(軽症)と結膜炎
    オープンラベル研究により、現在も長期間安全性と効果のデータ収集

     ドゥプリマブは高い効果と高い安全性を持っているというデータが集まっています。現在アトピーに使われている薬は問題点があるので、(ステロイドは使い方が難しく、難易度が上がった患者では治し切るのが難しい。免疫抑制剤も然り)この薬は副作用の心配が無く、高い効果を出すとても素晴らしい薬ですが、難点は値段、、、だそうです。150万から200万円と言われてますからね。。。

     他にも製薬会社が開発中の薬があるそうです。
    講演会2
     現在4つ治験中だそうですが、下二つは実用化できなさそう、という事でした。一番下の薬は日本の中外製薬のもので、痒みがアトピーの原因として、痒みを止める薬だそうですが。。。
     上から2番目のLebrikizumabは有望らしいです。
     続々新薬が出てくるようで、嬉しいですね。

     次は自己免疫疾患との関係についてです。